南方财经全媒体记者 孙诗卉 上海报道
一次就医、一张处方……在常人眼中，药品与患者似乎通过如此简单的链接就可以匹配联通，但事实却并非如此。一颗药到患者手中，横向要跨越不同行业，包括生产端（药企）、医疗服务提供端（医院、医生）、支付端、零售端（药房）等诸多环节，纵向要跨越不同等级，医院有公立、社会办医、国际等，支付方有医保、不同的商业医疗险、不同城市惠民保等。
中国太平洋人寿原董事长、保险服务生态网络（Insurance Service Ecosystem, ISE）发起人徐敬惠在接受21世纪经济报道记者专访时表示，过去十年，中国在创新药研发上取得了令人瞩目的突破，但如果支付体系不能随之变革，创新药的价值将难以真正触达患者。商业健康保险，作为市场化机制的重要组成，应当成为创新药“走下来、留下来、用起来”的加速器。
6月9日，中办、国办印发的《关于进一步保障和改善民生 着力解决群众急难愁盼的意见》指出，完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。
商业健康险角色初显
当前，我国商业健康保险对创新药的保障进行了诸多有益尝试。其中，以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，一般都通过目录化的产品设计提供创新药的保障；中高端医疗险通常不设单独的特药目录，通常是不加限定地对所有费用提供保障。重疾险则是一次性给付保障，为创新药提供的是间接费用支持。带病体特病特药保险面向特定的患病群体，为患者提供更具针对性的创新药保障。
根据中再寿险、镁信健康与波士顿咨询公司联合发布的《中国创新药械多元支付白皮书》（下称“白皮书”）数据显示，2024年中国创新药械市场规模达1620亿元，同比增长16%。但在支付结构中，商业健康保险的支付占比仅为7.7%，远低于患者自费的49%和医保支付的44%。
徐敬惠坦言，当前商业健康保险在创新药械的支付体系中已经扮演了重要作用，但空间仍然巨大。尤其对于临床价值大、处于生命初期、研发成本尚未回收的创新药械，商业健康保险需要发挥更主要支付方的角色和定位。
参考《白皮书》，若以国际先进水平为参考，将患者自费比例从当前的49%降低至20%，医保保持44%的支付比例，商业健康保险的承担份额将上升至36%左右。以此测算，到2035年商业健康保险在创新药市场的支付规模有望超过4400亿元。
更为重要的是，徐敬惠指出，在当前支付结构下，商业健康保险在创新药普及中的意义不仅仅是“补充”，更是“连接”与“优化”的角色。
对于药企而言，商业健康保险在药品定价、目录筛选、疗效评估中引入市场化机制，有助于推动“以价值为导向”的药械准入和支付制度。对于老百姓而言，尤其在癌症、罕见病等治疗场景中，惠民保中罕见病人群人均赔付高达20万元/年，商业健康保险已成为患者支付的稳定支撑来源。
2024年9月，《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》中指出，“提升健康保险服务保障水平。扩大健康保险覆盖面。丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算。将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。发展商业长期护理保险。持续做好大病保险服务保障。推动商业健康保险与健康管理深度融合。鼓励面向老年人、慢病患者等群体提供保险产品。试行区域保险药械目录。”
支付路径仍较碎片化
然而，商业健康保险对于创新药支付的路径仍较为碎片化。对此，徐敬惠认为，商业健康保险的销售效率较低，总保费规模有限。“需要进一步加强对商业健康保险的市场教育与推广力度，提升知晓度、认可度和购买潜力，从源头上扩大筹资范围。”
与此同时，商业健康保险对于创新药的保障供给有待扩充。“一是现有主流险种对创新药械责任纳入不足。目前大部分百万医疗险、惠民保对创新药械均设置了标准化保障责任，而规模较大的医疗险（比如企业补充医疗险）却极少纳入创新药专属保障。二是面向带病体人群对于创新药用药需求的、保障用药费用风险或者用药效果风险的医疗险产品供给不足，未形成行业气候。三是商业医疗险的设计及定价缺乏权威的充分的医疗、医保、医药数据支撑，尤其是涉及创新药责任的风险预估，导致产品责任及定价相对保守。”
此外，创新药的保障责任管理粗放，运营机制有待优化。“商业医疗险仅通过特药责任提供保障，并没有针对创新药设置专门的目录管理，导致一部分创新药的理赔包含在住院医疗责任内，而院内医疗责任往往依据医疗费用总额按相应的产品待遇进行报销。这种管理方式也可能带来一定风险。”
徐敬惠坦言，上述问题与目前市场上缺乏标准化健康险产品有直接关系。“没有标准化的健康险产品，保障范围和保险责任不够精准清晰、医药险专业数据难以集聚处理、快赔直赔网络不可能全面覆盖、健康险覆盖面和运营效率也无法有效提升。”
商保药械目录、专家医生网络、疾病诊疗路径、商保药械供应链等基础设施建设也需尽早推进。
徐敬惠进一步指出，目前商业健康保险在支付便捷性和用户服务获得感上仍然存在一些壁垒需要突破，特别是传统保险理赔端口，用户的体验感还需要进一步加强。值得一提的是，随着当下AI技术的持续爆发和迭代，保险产品在营销策略、精算定价、核保核赔优化、风险评估等客户全流程都可以进一步加强。
当然，还要医药行业和保险行业之间的产业协同，基于全球经验推动创新药支付结构优化，共同去探索一些风险共付、共担的机制，让大健康产业链各方都参与进来，形成良性的、正向的生态循环。
制度协同、风险共担与科技赋能并举
从长远看，徐敬惠认为，要释放商业健康保险对创新药的支付潜力，还要积极推动商保目录的制定。“药品目录是商业健康保险实现有效支付的重要管理工具。一方面能够清晰展示商业医疗险的保障范围，减少理赔争议，增加产品透明度；另一方面也为商业保险公司运营管理提供有效抓手，围绕目录中的药品种类、适用症、使用规格建立理赔管理流程，提升精细化数据收集分析能力。”
而与药企共担支付风险，是商业保险公司愿意承接高价药的前提。“调动药企以各种形式直接或间接参与商业健康险的风险共担，促进医药产业和保险行业的深度融合，鼓励医保+商保+药企联合试点机制，进一步提高商业健康保险的资金支付效率，持续为新上市的创新药械纳入保险保障腾挪空间。”
《白皮书》数据显示，当前创新药相关商保赔付中，疾病险占50%、百万医疗险22%、惠民保15%、特病特药险8%、高端医疗险与特病险共占9%。
对此，徐敬惠分析称，在惠民保、百万医疗险等存量市场端适当调整现有产品对创新药的保障责任，通过标准化的目录制定更科学、合理地为新疗法、新技术、新药械提供保障；重点关注对创新药有更多需求的老年群体、带病群体、以及对先进疗法具有更强认知的中产群体组成的增量市场，积极开发特病特药险、药品专项险、中高端医疗险。在商业健康保险体系内构建起多层次、更多元的产品结构选择。
此外，徐敬惠呼吁建立商保诊疗共识和专家医生网络；发挥数字中台与AI能力优势，提升用户体验。
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